Honoraires et taux de remboursement des consultations de médecins

(Last Updated On: 17 août 2018)

Les honoraires des médecins et les différents taux de remboursements

Les malades ne savent souvent pas les honoraires qu’ils payent lors d’une consultation chez un médecin généraliste, particulièrement ceux qui travaillent dans le secteur privé que ce soit dans une clinique privée ou bien dans un cabinet médical.
En fait, les tarifs de consultation varient selon plusieurs critères dont l’âge du malade, le secteur du médecin traiteur et encore le mode de consultation, c’est-à-dire en qualité de médecin référent ou consulté sur orientation du médecin traitant.

L’assurance maladie


Notamment, le taux de remboursement diffère entre les différents types de consultation. La base normale du remboursement de la cpam est de 70% sur le tarif normal d’un médecin généraliste, 23 euros. Cependant, il y a des personnes qui ont des prises en charge de 100%, des patients atteints maladie longue durée et qui figurent dans la liste ALD ainsi que les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et les personnes affiliées à la CMU ou l’AME.
En effet, la convention médicale offre aux praticiens d’exercer suivant plusieurs formes divisées sous 3 secteurs.

Quels sont les différents secteurs des praticiens ?

Le secteur 1
Les médecins pratiquant sous ce secteur sont payés au tarif de base de remboursement pris en charge par la caisse d’assurance maladie.
Par exemple, pour un généraliste, le tarif de consultation est de  23euros, un patient qui bénéficie des 70% de remboursement de la CPAM est remboursé par sa complémentaire santé sur les 30% non prise en charge par la sécurité sociale. Il ne paye alors que la somme d’un euro qui correspond à la part forfaitaire.
Cependant, les praticiens de ce secteur ont le droit d’exercer des dépassements d’honoraires, qui ne seront pas remboursé par l’assurance maladie. Ces dépassements n’ont droit d’avoir lieu qu’en cas d’exigences du malade comme la volonté de consulter en dehors des horaires d’ouverture du cabinet, ou bien la consultation à la maison…

La complémentaire santé

Le Secteur 2
Les médecins exerçants sous le secteur 2 sont ceux qui ont droit aux honoraires libres, c’est-à-dire leurs tarifs sont libres et fixés par le médecin lui-même sans toutefois dépasser les exigences de tact et mesure de la CPAM.
Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge soit une partie du remboursement soit la totalité à base du tarif du secteur1, soit 23 euros (avec 1 euros forfaitaire). Selon la nature de la complémentaire, celle-ci peut prendre en charge soit 100%, soit 200% ou 300% du tarif de base.
Par exemple, prenons le cas d’un médecin du secteur 2 dont le tarif est 50 euros.
Si la complémentaire santé prend en charge 100% du tarif de base on aura :
•    la complémentaire santé qui rembourse jusqu’à 100% du tarif de base de la sécurité sociale, soit 23 euros.
•     La CPAM ne rembourse que 70% de 23 euros soit  16,1 euros avec l’euro forfaitaire, la CPAM paye  15,1 euros, donc la complémentaire paye seulement 6,9 euros (23 – 15,1).
Dans ce cas là, le patient paye 28euros !
La part forfaitaire d’un euro ne s’applique pas aux personnes bénéficiant d’un taux de remboursement de 100% par la caisse d’assurance maladie ainsi que les jeunes de moins de 18 ans.
A noter que la plupart des praticiens spécialistes exercent sous le secteur 2.
Le secteur 3
Les médecins qui font partie du secteur 3 sont ceux qui exercent en dehors du système conventionnel. On compté uniquement 500 praticiens de ce secteur en France.
Dans le cas d’une consultation chez un médecin de secteur 3, la caisse d’assurance maladie rembourse seulement 1 euro !

Taux de remboursement de la CPAM

Le médecin correspondant

Depuis le 1er février 2009, toute personne devait annoncer un médecin traitant, dans le cas contraire, elle ne sera plus remboursée à 50% mais à 30% seulement.
En effet, un médecin correspondant est un médecin généraliste ou spécialiste qu’un malade consulte suite à une recommandation du médecin traitant (choisi par le malade) afin d’avoir un avis ponctuel ou un suivi régulier.
Il faut bien distinguer entre le ponctuel et régulier puisque les remboursements de la sécurité sociale varient selon le type de consultation.
Dans le cas ou la consultation d’un médecin correspondant entre dans le cadre d’un avis ponctuel, on distingue deux cas :
Un spécialiste exerçant dans le secteur 1, le tarif est de 44 euros.
Un spécialiste du secteur 2, les honoraires sont libres.
Si la consultation entre dans le cadre d’un suivi régulier :
Pour un généraliste du secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination, les honoraires sont de 25euros.
Pour un généraliste de secteur 2, les honoraires sont libres.

La Consultation chez un médecin généraliste pour un enfant de moins de 16 ans

De 0 à 24 mois
Les honoraires de médecins généralistes sont de 28euros, on compte une augmentation nourrisson de 5 euros, les remboursements de la CPAM sont à base de 70%.
De 2 à 6 ans avec mise à jour du carnet de santé
On compte une majoration enfant de 3 euros, d’où les honoraires sont de 26 euros. Le remboursement est à base de 70%.
De 6 à moins de 16 ans
Il bénéficie d’un tarif normal de 23euros et les remboursements sont toujours à base de 70%.

Affichage des tarifs

Les praticiens sont contraints d’afficher leurs tarifs et leurs secteurs dans leur salle d’attente afin que le patient sache sa part de remboursement.
Pour toute consultation dépassant les 70 euros, un devis obligatoire sera remis à la caisse d’assurance maladie.

Les honoraires des médecins et les différents taux de remboursements

Qu’ils payent lors d’une consultation chez un médecin généraliste, particulièrement ceux qui travaillent dans le secteur privé que ce soit dans une clinique privée ou bien dans un cabinet médical.

En fait, les tarifs de consultation varient selon plusieurs critères dont l’âge du malade, le secteur du médecin traiteur et encore le mode de consultation, c’est-à-dire en qualité de médecin référent ou consulté sur orientation du médecin traitant.

Notamment, le taux de remboursement diffère entre les différents types de consultation. La base normale du remboursement de la cpam est de 70% sur le tarif normal d’un médecin généraliste, 23 euros. Cependant, il y a des personnes qui ont des prises en charge de 100%, des patients atteints maladie longue durée et qui figurent dans la liste ALD ainsi que les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et les personnes affiliées à la CMU ou l’AME.

En effet, la convention médicale offre aux praticiens d’exercer suivant plusieurs formes divisées sous 3 secteurs.

Quels sont les différents secteurs des praticiens ?

Le secteur 1

Les médecins pratiquant sous ce secteur sont payés au tarif de base de remboursement pris en charge par la caisse d’assurance maladie.

Par exemple, pour un généraliste, le tarif de consultation est de  23euros, un patient qui bénéficie des 70% de remboursement de la CPAM est remboursé par sa complémentaire santé sur les 30% non prise en charge par la sécurité sociale. Il ne paye alors que la somme d’un euro qui correspond à la part forfaitaire.

Cependant, les praticiens de ce secteur ont le droit d’exercer des dépassements d’honoraires, qui ne seront pas remboursé par l’assurance maladie. Ces dépassements n’ont droit d’avoir lieu qu’en cas d’exigences du malade comme la volonté de consulter en dehors des horaires d’ouverture du cabinet, ou bien la consultation à la maison…

Le Secteur 2

Les médecins exerçants sous le secteur 2 sont ceux qui ont droit aux honoraires libres, c’est-à-dire leurs tarifs sont libres et fixés par le médecin lui-même sans toutefois dépasser les exigences de tact et mesure de la CPAM.

Dans ce cas, la complémentaire santé prend en charge soit une partie du remboursement soit la totalité à base du tarif du secteur1, soit 23 euros (avec 1 euros forfaitaire). Selon la nature de la complémentaire, celle-ci peut prendre en charge soit 100%, soit 200% ou 300% du tarif de base.

Par exemple, prenons le cas d’un médecin du secteur 2 dont le tarif est 50 euros.

Si la complémentaire santé prend en charge 100% du tarif de base on aura :

·         la complémentaire santé qui rembourse jusqu’à 100% du tarif de base de la sécurité sociale, soit 23 euros.

·          La CPAM ne rembourse que 70% de 23 euros soit  16,1 euros avec l’euro forfaitaire, la CPAM paye  15,1 euros, donc la complémentaire paye seulement 6,9 euros (23 – 15,1).

Dans ce cas là, le patient paye 28euros !

La part forfaitaire d’un euro ne s’applique pas aux personnes bénéficiant d’un taux de remboursement de 100% par la caisse d’assurance maladie ainsi que les jeunes de moins de 18 ans.

A noter que la plupart des praticiens spécialistes exercent sous le secteur 2.

Le secteur 3

Les médecins qui font partie du secteur 3 sont ceux qui exercent en dehors du système conventionnel. On compté uniquement 500 praticiens de ce secteur en France.

Dans le cas d’une consultation chez un médecin de secteur 3, la caisse d’assurance maladie rembourse seulement 1 euro !

Le médecin correspondant

Depuis le 1er février 2009, toute personne devait annoncer un médecin traitant, dans le cas contraire, elle ne sera plus remboursée à 50% mais à 30% seulement.

En effet, un médecin correspondant est un médecin généraliste ou spécialiste qu’un malade consulte suite à une recommandation du médecin traitant (choisi par le malade) afin d’avoir un avis ponctuel ou un suivi régulier.
Il faut bien distinguer entre le ponctuel et régulier puisque les remboursements de la sécurité sociale varient selon le type de consultation.

Dans le cas ou la consultation d’un médecin correspondant entre dans le cadre d’un avis ponctuel, on distingue deux cas :

     Un spécialiste exerçant dans le secteur 1, le tarif est de 44 euros.

     Un spécialiste du secteur 2, les honoraires sont libres.

Si la consultation entre dans le cadre d’un suivi régulier :

    Pour un généraliste du secteur 1 ou secteur 2 avec option de coordination, les honoraires sont de 25euros.

   Pour un généraliste de secteur 2, les honoraires sont libres.

La Consultation chez un médecin généraliste pour un enfant de moins de 16 ans

De 0 à 24 mois

Les honoraires de médecins généralistes sont de 28euros, on compte une augmentation nourrisson de 5 euros, les remboursements de la CPAM sont à base de 70%.

De 2 à 6 ans avec mise à jour du carnet de santé

On compte une majoration enfant de 3 euros, d’où les honoraires sont de 26 euros. Le remboursement est à base de 70%.

De 6 à moins de 16 ans

Il bénéficie d’un tarif normal de 23euros et les remboursements sont toujours à base de 70%.

Affichage des tarifs

Les praticiens sont contraints d’afficher leurs tarifs et leurs secteurs dans leur salle d’attente afin que le patient sache sa part de remboursement.

Pour toute consultation dépassant les 70 euros, un devis obligatoire sera remis à la caisse d’assurance maladie.

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6 Responses to Honoraires et taux de remboursement des consultations de médecins

  1. […] et les détails nécessaires pour comprendre ce que vous paye lors des consultations médicales sur Honoraires et taux de remboursement des consultations de médecins. plus de JakaDiggCentre minceur Efféa de Castelnau-le-Lez dans l’Hérault pour cure […]

  2. […] honoraires des médecins constituent depuis quelques années un problème chez les patients qui ont tendance à ne pas bien […]

  3. […] de consultation varient également en fonction de l’âge du malade. Pour plus de détails, voir Honoraires et taux de remboursement des consultations de […]

  4. Mathiew dit :

    Il est vraiment compliqué le système des remboursement, j’arrive toujours pas à le comprendre…
    Merci pour ces explications, cela devrait m’aider!!

  5. Thomas dit :

    Le problème c’est qu’on ne trouve pas souvent les indications sur le secteur du médecin dans la salle d’attente et c’est vraiment irritant!!

  6. Juliette dit :

    Oui effectivement c’est trop dur de comprendre et d’apprendre ce qu’on doit faire à chaque fois qu’on aille chez un médecin…
    ces indications pourraient faire l’affaire 🙂

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