Le rejet de remboursement, pourquoi et comment le gérer?

(Dernière mise à jour : 25 juin 2015)

Les mutuelles et les rejets de remboursement

Il y a plusieurs cas où on se trouve face à un refus ou rejet de remboursement de la part de notre mutuelle. Alors dans quels cas cela pourrait arriver ? ET comment gérer la situation ?

Refus de souscription

Il est bien évident que la plupart des mutuelles offrent à leurs clients potentiels des contrats qualifiés de responsables, afin de pourvoir profiter des avantages fiscaux ainsi que de la qualité.

La mutuelle


Une souscription dans une mutuelle ne doit donc pas être soumise à un questionnaire médical préalable. Les mutuelles n’ont pas également le droit d’éliminer certaines pathologies de leur remboursement, d’où le fait que tous les soins ayant été effectués après avoir signé le contrat, sont indemnisés.
En contre partie, les mutuelles se préservent le droit de ne pas prendre en charge une hospitalisation en cours ou encore d’imposer des délais sur les soins les plus chers.
Il faut savoir que l’article L 113-1 du Code des assurances oblige les mutuelles de santé à mettre clairement dans le contrat toutes les exclusions de remboursements.
Ces exclusions doivent être mises en valeur en gras, encadrées ou rédigées dans une police de caractère différente, afin qu’elle soit claire et compréhensible par l’assuré.

Le rejet de remboursement

Gérer les mésententes avec son assureur

En dépit des précautions mises par la loi, de certaines mésententes et désaccords peuvent avoir lieu entre l’assuré et sa mutuelle.
Il est nécessaire dans ce cas de discuter avec le conseiller habituel pour tenter de trouver un point de rencontre pour achever le problème. Si la mésentente persiste, il faut aller voir avec la direction de la qualité et le service clientèle.
Lorsque le problème ne se règle pas à l’amiable, il est temps de réclamer un médiateur en assurance, dont le contact est inscrit dans le contrat, il s’agit généralement d’un médiateur des institutions suivantes: le Groupement des Entreprises Mutuelles d’Assurance (GEMA) ou la Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA).
Dans les pires des cas, il est nécessaire de porter une affaire devant les tribunaux.

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One Response to Le rejet de remboursement, pourquoi et comment le gérer?

  1. Jean dit :

    C’est intéressant d’apprendre comment gérer les problèmes avec les assureurs…généralement quand on signe un contrat on ne lit pas toutes les clauses!

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