Comment est calculée la prime de la mutuelle santé ?

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On le sait tous, la mutuelle santé permet de couvrir les dépenses non prises en charge par la Sécurité Sociale. Sa souscription implique toutefois le paiement de primes ou cotisations, mensuelles ou annuelles, selon les cas. Comment cette prime est-elle calculée ?

Qu’est-ce que la prime en matière de mutuelle santé ?

Qu’est-ce que la prime en matière de mutuelle santé ?

La mutuelle santé couvre une partie de vos frais de soins en cas de maladie. Pour en bénéficier, vous devez cotiser auprès de l’agence choisie. En d’autres termes, vous devez verser une somme en échange des prestations que vous souscrivez. Cette somme n’est autre que la prime ou la cotisation. Elle équivaut au coût du risque à assurer, mais pas que. Elle inclut aussi les éventuelles taxes ainsi que les frais de fonctionnement. Chez Aésio mutuelle, elle peut être versée mensuellement ou annuellement selon le souhait des adhérents.

Le montant à verser peut être :

  • Fixe : le montant de la prime est fixé dès le début du contrat et ne peut être changé en cours de route sans le consentement du souscripteur. C’est la formule choisir par les compagnies d’assurance.
  • Variable : le montant de la prime est calculé au cas par cas. Lorsque les sinistres ont coûté plus cher, l’assuré doit payer un rappel de cotisation. Et lorsqu’ils ont coûté moins cher, l’assureur effectue un remboursement sous forme de ristourne. C’est la formule que privilégient les vraies mutuelles.

Quelle différence entre mutuelle et compagnie d’assurance ?

Les deux proposent une couverture santé complémentaire à celle de la Sécurité Sociale, mais leur mode de fonctionnement diffère. Une mutuelle comme Aésio mutuelle se base sur la solidarité et l’entraide. Voilà pourquoi ces agences à but non lucratif peuvent redistribuer les bénéfices entre ses adhérents, proposer une réduction de cotisation (prime variable) ou augmenter les garanties offertes. Les compagnies d’assurance, quant à elles, sont des sociétés capitalistiques (et donc à but lucratif) avec des actionnaires.

Quels sont les critères retenus pour calculer le montant de la prime ?

Il ne faut pas oublier que la mutuelle santé couvre une personne physique. Par conséquent, la prime est directement fonction du profil de l’assuré ce qui explique qu’elle varie d’une personne à une autre. Pour calculer la cotisation qu’un assuré doit verser, les mutuelles se basent sur divers critères dont :

  • L’âge : d’une manière générale, plus la personne est âgée, plus elle devra payer une prime plus élevée. Pour cause, on part de la logique qu’une personne âgée nécessite plus de soins de santé qu’une autre plus jeune.
  • Le sexe : les femmes nécessitent généralement plus de soins de santé que les hommes puisque (globalement), elles doivent affronter les grossesses et tout ce qui s’ensuivent (accouchement, césarienne …), les maternités …
  • L’état de santé global : avant d’établir un devis, certaines mutuelles demandent à leurs adhérents de remplir un questionnaire médical. Le but : déterminer qui sont les personnes les plus à risques et doivent payer une prime plus élevée et qui le sont moins. La présentation d’un tel questionnaire n’est pas obligatoire et d’ailleurs, certaines mutuelles s’en passent volontiers.
  • Les besoins de remboursement : c’est l’un des critères les plus importants que les mutuelles prennent en compte pour calculer la prime à verser. Il fait suite au questionnaire médical puisque c’est grâce à ce dernier que l’on peut déterminer les besoins de remboursement de chacun. Pour rappel, les mutuelles s’intéressent surtout à quatre postes de santé à savoir l’optique, les soins dentaires, les soins d’hospitalisation et les soins médicaux. Pour chaque poste, l’assuré doit évaluer ses besoins en choisissant un niveau de garantie parmi ceux proposés.
  • Le mode de vie de l’assuré : un assuré soucieux d’adopter une alimentation équilibrée et un mode de vie actif est perçu comme moins à risque qu’un autre qui mène une vie sédentaire et qui ne fait pas attention à son alimentation.

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Même si le montant de la cotisation varie d’un assuré à un autre, on peut être certain que la prise en charge d’une mutuelle est vraiment axée sur l’humain. D’ailleurs, toutes les données de santé collectées seront utilisées pour améliorer la prise en charge. Il est possible qu’on vous demande une prime plus élevée, mais vous en ressentirez des retombées positives sur la qualité des soins obtenus le cas échéant.

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